Név:*

E-mail cím:*

Másolat a megadott címre

Társaság teljes neve*

Társaság pontos címe*

Társaság tevékenységi köre*

Célországok megjelölése*

Igényelt verzió*
I. Verzió - 26 200.-Ft/rendszám/év II.Verzió - 39 500.-Ft/rendszám/év

Kockázatviselés kezdete

Rendszámok

Volt az elmúlt 3 évben balesetbiztosítási káreseményük?*
igen nem

Káresemények részletes leírása

Kapcsolat tartó neve*

Telefonszám*

E-mail cím*