Név:*

E-mail cím:*

Másolat a megadott címre

Szerződő neve*

Szerződő címe

E-mail cím*

Telefonszám

Biztosítani kíván termékek száma*

Biztosítani kívánt termék/termékek megnevezése*

Termék/termékek gyártási éve*

Mikor vásárolta a termék/termékeket?*

Termékek értéke különbontva*

Számlával rendelkezik a termék/termékekről?*
igen nem

Üzemképes/sérülésmentes a termék/termékek?*
igen nem

Az előző két évben volt e káresemény a biztosítandó termék/termékekben?*
igen nem

Amennyiben történt, kérjük annak írja meg dátumát, kárösszegét, illetve részletezze a káreseményt!

Saját tulajdonú a termék/termékek?*
igen nem

Igényelt kockázatviselés kezdete*