Név:*

E-mail cím:*

Másolat a megadott címre

Szerződő neve*

Szerződő címe

Biztosított neve, amenniyben nem azonos a szerződővel

Biztosított címe, amennyiben nem egyezik a szerződővel

Egészségügyi tevékenységet végzők létszáma

Szakorvosi tevékenység megnevezése*

Szakorvosi tevékenységet végző személyek neve

Egészségügyi személyzet(ápoló, betegszállító) létszáma

Végzett természetgyógyászati tevékenység megnevezése

Természetgyógyászati tevékenységet végzők neve

Igényelt kártérítési limit*
2 000 000 Ft/kár, 10 000 000 Ft/év 3 000 000 Ft/kár, 15 000 000 Ft/év 5 000 000 Ft/kár, 20 000 000 Ft/év 5 000 000 Ft/kár, 50 000 000 Ft/év 10 000 000 Ft/kár, 50 000 000 Ft/év 20 000 000 Ft/kár, 50 000 000 Ft/év

Tevékenység típusa*
Járóbeteg ellátáts Fekvőbeteg ellátás

Jelenlegi felelősségbiztosító neve

Jelenlegi biztosítás fordulónapja

Saját intézményben végzi tevékenységét?
Igen Nem

Idegen intézményben is végez tevékenységet?
Igen Nem

Kapcsolattartó személy neve

Kapcsolattartó személy telefonszáma

Kapcslattartó személy e-mail címe

A biztosított tevékenységgel kapcsolatosan történt már káresemény?
nem igen

Amennyiben történt, kérjük annak írja meg dátumát, kárösszegét.