Név:*

E-mail cím:*

Másolat a megadott címre

Szerződő cég neve*

Székhely*

adószám

éves bruttó árbevétel

fő tevékenységi kör*

igényelt kártérítési limit:*
1 000 000 Ft/kár/év 2 000 000 Ft/kár/év 3 000 000 Ft/kár/év 5 000 000 Ft/kár/év 10 000 000 Ft/kár/év 20 000 000 Ft/kár/év

igényelt önrészesedés*
10%, de minimum 50 000 Ft 10%, de minimum 100 000 Ft 10%, de minimum 250 000 Ft

kockázatviselés igényelt kezdete

kontakt személy neve*

kontakt személy telefonszáma