Név:*

E-mail cím:*

Másolat a megadott címre

Szerződő neve

Szerződő címe

Biztosított neve, amenniyben nem azonos a szerződővel

Biztosított címe, amennyiben nem egyezik a szerződővel

Fogorvosi tevékenységet végzők létszáma

Fogorvosi tevékenységet végző személyek neve

Fogorvosi asszisztensek száma

Dentálhigiénikusok száma

Biztosítani kívánt fogtechnikusok száma

Egyéb alkalmazottak száma

Igényelt kártérítési limit káronként*
1 000 000.-Ft 2 000 000.-Ft 3 000 000.-Ft 5 000 000.-Ft 10 000 000.-Ft

Igényelt kártérítési limit évenként*
10 000 000.-Ft 15 000 000.-Ft 20 000 000.-Ft 25 000 000.-Ft 50 000 000.-Ft

Jelenlegi felelősségbiztosító neve

Jelenlegi biztosítás fordulónapja

Saját intézményben végzi tevékenységét?
igen nem

Idegen intézményben is végez tevékenységet?
igen nem

Tevékenység ellátásának jogviszonya
Alkalmazott Válallkozó Megbízási szerződéssel

Mely egyéb fedezeti köröket igényli?
általános felelősségbiztosítás munkáltatói felelősség bérlői felelősség retroaktív időbeni hatály kiterjesztése

Vagyonbiztosítással rendelkezik
igen nem

Kapcsolattartó személy neve

Kapcsolattartó személy telefonszáma

Kapcsolattartó személy e-mail címe*